强化农村公共卫生服务加强慢性病综合防控，大力推进农村地区精神卫生、职业病和重大传染病防治。完善基本公共卫生服务项目补助政策， 加强基层医疗卫生服务体系建设，支持乡镇卫生院和村卫生室改善条件。 加强乡村中医药服务。开展和规范家庭医生签约服务，加强妇幼、老人、 残疾人等重点人群健康服务。倡导优生优育。深入开展乡村爱国卫生运动。

—— 2018年中央一号文件《中共中央国务院关于实施乡村振兴战略的意见》

改革开放40多年来， 经济社会变化日新月异，乡村的方方面面同样发生了翻天覆地的变化。乡村振兴战略要求产业兴旺、生态宜居、乡风文明、治理有效、生活富裕，而这一切蓝图愿景的基础在于农民生而为人的个体，与之相应的民生问题理应备受关注。本文从农村女性与医疗工作者的角度观察并记录了近四十年间D村医疗环境和教育状况的变化，从微小处表现真实的乡村生活。

80年代之前的乡村医疗

D 村，是笔者的家乡，依稀记得小时候随奶奶和爷爷在此居住过半年，印象依然停留在那年春节的除夕夜。

回溯到1958年，D村大约有500人，临近黄河滩区，农田面积少，人均耕地不足2亩，又遭受连年自然灾害，原本就毫无积蓄的日子变得更难过。幸好后来，国家响应“备战、备荒、为人民”的号召，举国大力发展农业生产，全力解决人民吃穿用问题。有幸寻访到一位从邻村嫁来D村的张奶奶。

在那个年代多数人依然无法吃饱，收获的粮食需要全部上交生产队，等大队上缴国家后将剩余部分重新下发给每家每户。在如此窘迫的生活环境下，村民们对“生病、治病”等相关事情没有任何概念。假如身体出现不舒适，只会在家中等待自愈或死亡。当时，村中有一位老中医，就是大家常说的“赤脚医生”，开了一家很小的诊所，不懂西医，只会配中药，虽然力量薄弱，但依然为乡村百姓解决了一些问题。如此情况下， 在全国范围内，出现了由广大农民自发创建的农村合作医疗制度，加上政府的有力支持、赤脚医生的积极参与，组织迅速发展壮大，极大地改善了农村医疗卫生服务体系状况。

70年代前后，是我国乡村医生数量的鼎盛时期，人数达500多万人，其中赤脚医生180万人，卫生员350万人，还有接生员70多万人，队伍规模远远超过当时卫生部门拥有的卫生人力总量（220万卫技人员）。张奶奶的老伴儿毕业后便回到乡镇公社医院上班，作为为数不多的接受过正规训练的卫技人员，工作量大、工作要求高，几年后工资从29.5元/月慢慢涨到45元/月。随着三个孩子的降生，家中只有张奶奶1人干农活，1个人的工分无法养活4个人，粮食亩产非常少，市场上的粮食价格比较高，张奶奶的老伴儿就拿着工资到生产队去买粮食。张奶奶和老伴儿就像是当年许多农村家庭和医务人员的缩影，虽然生活不富足，偶有缺衣少食，但从此便不再受饿了。

20世纪初的乡村医疗

1982年，在党和国家的号召下，包产到户正式合法化。D村的村民终于可以自主经营部分土地，房前屋后，点瓜种豆，产权改革释放了农户家庭高效配置资源的积极性，全村1300亩耕地从此被高效经营起来。为了提高产量，农户不再单纯施用家禽有机肥、黄豆渣和芝麻渣，逐渐改为使用磷肥等各种化肥；由于农业基础设施不断得到改进，村庄临近水源，挖沟、修渠，修建灌溉设备；筛选优良的种子，县域提供科学指导，粮食产量逐渐上升，从200斤/亩涨到600斤/亩。虽然村民依然需要按土地面积上缴公粮，但和之前相比上缴量较少，大多数余粮可以拿到市场售卖，也可留下自用。即使多年后想起来，张奶奶还能笑得眼睛眯起来：“这是一件天大的好事啊，全家人终于不用再为口粮发愁了，还能存住粮食呢！”

1979 – 1987年，D村的人口达到600多人，多数村民已经不需要为吃饱绞尽脑汁，生活还算过得去，但依然没有种田以外的收入渠道和多余的储蓄资产，村里最富有的家庭资产也不超过200元。张奶奶指着眼前的砖瓦房说，“想当初住了30多年的土屋，才盖起这红砖瓦房，也正是分家后，妇女在家庭中的地位逐渐提高，甚至独当一面操持家务和农活。”

我国人口快速增长，一方面与稳定的粮食供给有关，另一方面与日渐改善的农村医疗卫生服务状况有关，新生儿死亡率降低，病患救治率上升。1985年，全国乡镇卫生院床位72.06万张，全国村卫生室个 数为 77.77 万个，设卫生室的村数占行政村数 87.4%，其中村办卫生室 30.55 万个，私人办村卫生室32.39万个；1990年，全国乡镇卫生院床位72.30万张，全国村卫生室数量上升为80.39万个，其中村办数量减少至36.61万个，而私人办卫生室涨至38.18万个。D村的小中药铺也变成了有西药的卫生所，可以看病、卖药、打针和输液。村里的医疗卫生服务环境改善得益于政策扶持，但实际成效如何仍与村民意识和素质息息相关。

20世纪80年代中期至20世纪末，中国农村的乡村医生转入平稳发展时期，乡村医生数量从1986年的64万人增至1998年的99万人，增长50% 左右，但同期卫生员从65万人降至34万人左右，12年渐渐少了一半。这一巨大变化主要是因为卫生员需要通过反复培训，使得大量卫生员通过乡村医生资格考试，取得了乡村医生证书及颁发行医执照，本质是考核体制带来的“门槛效应”。随着国家对卫生服务事业的发展，城镇居民越来越重视自身与家庭成员的健康，而农村居民的信息源相对闭塞，医疗知识与意识并没有太多变化。张奶奶说：“多数村里‘身体不舒服的人’不知道自己病了， ‘感觉自己病了的人’不去看病。”这种状况直到20世纪末才得到一点改变。

1992年，张奶奶的老伴儿退休后，回村里开了一家临街的小诊所，给邻里们抓点药、看看日常疾病，中西医结合，治病售药的价格公道，远近乡镇口碑很好。现在农民对于儿女教育的重视有增无减，“重男轻女”的陋习慢慢消失，90年代出生的孩子基本上都能得到上小学、初中，甚至高中的机会。“男女平等”等思想的宣传使妇女地位得到进一步提高。

在医疗需求方面，农村女性作为家庭生活的主要操持者，她们的自我保健与家庭保健的意识依旧非常淡薄，尚未认识到疾病防范的重要性，更不用说思想陈旧的老人和心思不够细腻的丈夫。大多数妻子的生活重心在家庭、孩子和丈夫身上，无暇顾及自身健康，很少有人主动到医院做身体检查，感冒等常见疾病主要依赖乡间诊所。即使少数人了解重大疾病症状，但由于初期不影响日常生活，多数人还是选择去诊所输液缓解身体疼痛，并未真正重视病情，加上高额的医疗费用，更是避之不及。医疗工作者说，虽然国家鼓励并支持县域保健机构定期下乡提供免费健康普查，现实却是受限于经费，项目时断时续。

新时代的乡村医疗和教育

2003 年，村里唯一一条临街路铺上了沥青，笔直又平坦，来往交通和出行更加方便。随着“家电下乡”补贴政策的普及，90%的农村家庭用上了彩色电视机，信息传递更加快速，越来越多的人可以获取到外地就业信息，青壮年纷纷外出务工，也因此开始出现留守妇女和儿童。

随着社会发展，土地已经不再是村民唯一的资产来源，人们的生活从温饱基本线已经提高到“体面”需求阶段，而生活水平与社会服务各个方面都息息相关，其中，公共卫生服务作为社会保障体系尤为重要，“因病致贫”等情况在乡村屡见不鲜。公共卫生服务方面，国家逐渐开展各类医学技术免费培训项目，大力扶持县级医疗机构；医疗机构开始重视提高医疗工作者的技术水平，医生们得以有机会到省、市高级医院学习和培训；各机构的医疗设备跟着升级换代；更重要的是“新型农村合作医疗制度”的确立及实施，使得村民们看病花钱有了更多保障。事实上，整体就医费用相对较低的情况下，村民们没有体检、保健和就医意识是致命的问题；虽然县级及以下的医疗资源和医疗条件整体较差，医生队伍的资质和水平普遍较低，而患者仍然比较依赖县级医院和县级以下的卫生院，极少有人愿意到市级医院寻求救治。

公共保障政策的支持和宣传尤为重要，从根本上提高乡村居民的意识与观念却不是一朝一夕的简单事。2004年，张奶奶的邻居霞姐在医院顺利分娩，家人希望他一生快乐，取名叫乐乐。他本是一个足月生产的正常男婴，但14天后突发高烧。作为一个农村妇女，霞姐缺乏孕产常识，无法判断自己的身体情况；乐乐的爸爸和奶奶按照以往的经验，认为小病不需要过多在意。最终，多种原因造成乐乐持续高烧3天，而且只在家中或乡村卫生室就医，并没有好转的迹象，等送到市人民医院检查后，才发现乐乐的大脑已经受到非常严重的损伤。由于经济条件有限，没能及时在早期对孩子进行医疗救治，导致最终确诊为脑瘫。此后12年间，便一直是我初次见到乐乐的那一幕：一个无法行走，站在钢筋框架笼子车中的小男孩，整日与小铁车待在一起，铁网范围内“席地而坐”。脑瘫患儿的康复治疗不仅需要花费大量金钱，还需要耗费大量的精力，本就不富裕的家庭条件使得霞姐只能慢慢放弃康复治疗，任其自然生长。

2006年，霞姐再次怀孕。此时的霞姐和家人都没有产检意识，甚至在乡村卫生室劝说去产检的情况下依然缺乏对产检的重视，导致婴儿在母亲体内时间太久，超过预产期20天，直到感受到剧烈腹痛后才拨打120电话，加上急救车在赶往农村的路上时间拖延过久，致使霞姐临时在120急救车上分娩。由于医院病人多、医生少，到医院后婴儿并未及时得到全面的检查，在家人再三询问婴儿是否感染后，医生才发现病情的严重性。住院3天后，儿科大夫会诊发现婴儿得了吸入性肺炎，随即转入儿科病房治疗7天。没想到，被医生告知幼儿大脑缺血、缺氧，还需继续治疗，随后20天花费近3000元。对12年前的农村贫困家庭来说，这笔巨款已使没有稳定收入来源的家庭倾其所有。不幸中的万幸，由于治疗及时，妹妹健康长大，目前已经在读小学3年级。

虽然家庭经济条件并没有太多改善，但考虑到乐乐和家族的未来，2009 年霞姐家又降生一名男孩。霞姐在怀孕期间定期产检，足月分娩，弟弟身体健康。在农村，新生儿父母没有婴儿早教的概念和意识，忙于农活，无法兼顾培养孩子的事情，因此弟弟一直由奶奶来照看。令人震惊的是，弟弟直到3岁时还不能完整得说出一句话。在邻居们的议论和催促下，霞姐才意识到需要带弟弟到省级医院做检查，诊断结果显示：孩子听力有严重障碍，需要安装人工耳蜗。将近20万的高额医疗费用使得这个本就羸弱的家庭负债累累；虽然通过残疾人救助和民政局帮扶解决了部分费用，也仅仅是杯水车薪。安装人工耳蜗之后，霞姐带着弟弟离开家乡，去收费较低的私人聋哑学校接受训练和教育，一边打工，一边照顾弟弟。霞姐外出的2年间，乐乐和妹妹依然由年迈的奶奶照顾。期间，70多岁高龄的奶奶摔伤2次，幸好思维清晰，精神状态良好。乐乐爸爸在家里排行老三，没有文化和技术，常年在外地打工，农忙期间回家干活，没有稳定的收入，十几年来拆东墙补西墙，看似牢固的砖瓦房内一贫如洗。面对乐乐家的遭遇，笔者有点不敢相信其真实性，也了解这种多灾多难的贫苦家庭实属个例。

需要关注的是，霞姐和家人“医疗卫生观念落后”的确是导致家庭医疗事故多发的重要原因之一。现实中，更多的农村家庭因女主人患病而致贫，甚至家破人亡。妇女作为家庭的重要成员，其教育程度、文化水平和身体健康程度等对家庭其他成员的各方面影响都非常大。自2009年，中国做出深化医药卫生体制改革的重要战略部署，确立新农合作为农村基本医疗保障制度的地位以来，新农合补贴不断提高。2017年，各级财政对新农合的人均补助标准达到450元，同时，国家与政府非常关注农村女性健康状况。县级妇幼保健机构的医务人员说，2016年国家出台针对县级以下妇女的连续三年的免费“两癌（宫颈癌和乳腺癌）”筛查政策，全县35～64岁之间的农村适龄妇女都可以免费接受体检，国家政策不仅支持免费检查，还会对疑似患者进行进一步复查，对确诊患者进行医疗费用补贴。虽然医疗机构和当地政府对此进行了大力宣传和支持，2016年实际仅有7225人接受了检查，较多的农村女性无法接受“妇女医疗保健”相关检查，也有部分人担心自己检查出癌症，无法面对巨额的治疗费用和社会心理压力。在第一年的检查结果中，仅有30%的疑似患者愿意接受进一步复查，在接受复查的患者中仅有10%愿意继续治疗。

截至2018年8月份，2018年已有近9000人接受了检查，接受检查的年长妇女明显比前两年增多，多数检查者的年龄分布于45～64岁。结果显示，疑似患者的比例比前两年明显升高，愿意复查与愿意接受治疗的患者比例也大幅度升高。整体来看，农村女性群体的保健、疾病预防意识有明显改观，这一变化对农村社会和农村家庭的发展会有极大益处。

通过对农村的深入调研，从农村女性的视角解读乡村医疗和教育的变化，笔者感触颇深。长期以来，国家在乡村医疗与教育两方面保持着持续政策关注与资金投入，基础设施建设得到巨大改善。调查发现，在看病买药方面，医疗环境越来越规范，惠及民生的政策切实落地，村民普遍反映已经非常快捷便利。 然而，在基础设施建设水平得到显著提升的同时，依然有更多突 出问题值得深思。从社会发展的角度，需要重视医疗和教育常识等知识的普及程度，重点加强农村群体对及时就医 和素质教育重要性的认识。从民族复兴角度来看，富含中华历史底蕴的传统文化不能被遗忘，农村作为文化传承的一个重要载体，需要振兴，更需要保护。不仅要保护生态环境，更要重视文化传播。全面提升国民生活水平与生存能力离不开医疗保健，更离不开学科教育和文化传承。

（本文节选自《博观稼穑2019》，内容有所删改。）